(Voraussetzung für Erstattungsantrag der Fahrtkosten während stationärem Aufenthalt des Kindes)

(Datum)

(Name und Anschrift der Klinik)

Ärztliche Bescheinigung

Medizinisch notwendige Anwesenheit einer Begleitperson

Das Kind _______________________________, geboren am ________________, wohnhaft in _________________ wurde vom _________ bis _________ / wird seit dem __________ mit der Diagnose ___________________ in unserer Klinik behandelt.

Die tägliche Anwesenheit einer Begleitperson ist medizinisch notwendig.

Begründung:

Bei dem o. g. Kind handelt es sich um ein Frühgeborenes. Die Anwesenheit einer Begleitperson ist allein aufgrund des geringen Lebensalters des Kindes medizinisch notwendig. Die stationäre Mitaufnahme einer Begleitperson ist aus organisatorischen Gründen nicht möglich.

Name des Arztes: ____________________

(Stempel und Unterschrift)