<Absender>

<Anschrift Krankenkasse>

Antrag auf Erstattung von Fahrtkosten

Versicherte Person/en:

Mitglied Nr.:

Sehr geehrte Damen und Herren,

am ______ wurde mein Sohn / meine Tochterin der _______ SSW geboren (Kopie Mutterpass / Vorsorgeheft anbei).ist seit seiner Geburt in der Kinderklinik __________ untergebracht.

Ich besuche mein Kind täglich. Meine Anwesenheit ist medizinisch notwendig (vgl. anliegende Bescheinigung der Kinderklinik). Für die Fahrten zur Kinderklinik entstehen mir Fahrtkosten. Ich beantrage daher die Übernahme der Fahrtkosten aus Mitteln der Krankenversicherung. Die einfache Entfernung von meinem Wohnort zur Kinderklinik beträgt _____ km.

Mit freundlichen Grüßen