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Position des Bundesverbandes „Das frühgeborene Kind“ e.V zur Kontroverse um die Einführung höherer Mindestmengen in der Neonatologie für Perinatalzentren Level1

Position des Bundesverbandes „Das frühgeborene Kind“ e.V zur Kontroverse um die Einführung höherer Mindestmengen in der Neonatologie für Perinatalzentren Level1

Nach jahrelangem Ringen beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 17. Juni 2010, die so genannte Mindestmenge als Voraussetzung für die Behandlung von Frühgeborenen mit höchstem Risiko von zurzeit 14 auf 30 zu erhöhen. Das bedeutet, dass ab 1. Januar 2011 Frühchen mit einem Geburtsgewicht von unter 1250 Gramm nur noch in solchen Kliniken - den Perinatalzentren Level 1 - entbunden und behandelt werden dürfen, in denen jährlich mindestens 30 dieser Kinder betreut werden. Die von Vertretern kleinerer Häuser, die die Mindestfallzahl voraussichtlich nicht erfüllen werden, dagegen initiierte öffentliche Diskussion wird inzwischen weitgehend emotional und teilweise sogar aggressiv geführt. Kritik grundsätzlicher Art richtet sich gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), Fördervereine kleinerer Kliniken wenden sich an Landesplanungsbehörden und Kommunalpolitiker, um Ausnahmeregelungen zu erwirken, Resolutionen werden verfasst und über in Landtagen eingebrachte Beschlussanträge sollen landesspezifische Lösungen gefunden werden, die die vermeintlich akut gefährdete flächendeckende Versorgung der Bevölkerung auf hohem Niveau weiterhin sicherstellen sollen.

Hingegen setzt sich der Bundesverband „Das frühgeborene Kind“ e.V. bereits seit einigen Jahren gemeinsam mit seinen Landesverbänden in Rheinland-Pfalz und Baden-Württemberg für die Einführung höherer Mindestfallzahlen neben den übrigen strukturellen als zusätzliche Voraussetzung für die Behandlungsberechtigung von Frühgeborenen höchsten Risikos ein und begrüßt ausdrücklich die Neuregelung. Was aber veranlasst den Dachverband der Elternselbsthilfeorganisationen in Deutschland zu dieser scheinbar paradoxen Haltung?

Der Begriff der Mindestmenge

Die Festlegung von Mindestmengen ist Auftrag des G-BA für solche Leistungen, „bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist“. Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände zu bestimmen ist in § 137 Abs. 3 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB) nicht nur für den Bereich der Neonatologie gesetzlich normiert und wird konkretisiert durch die so genannte „Mindestmengenvereinbarung“ von gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhäusern als Partner der Selbstverwaltung (http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2889/Mindestmengenvb_2010-11-11.pdf). Der Begriff „Mindestmenge“ ist damit weder eine Kreation des Bundesverbandes, noch ist damit eine Diskriminierung frühgeborener Kinder verbunden, als die Eltern allein schon diesen Ausdruck zuweilen empfinden, weil sie damit ihr Kind zum reinen Mengenobjekt herabsetzt sehen. Gemeint ist jedoch eine Fallzahl, die zum Schutz der betroffenen Patienten festgelegt wird. Solche Fallzahlregelungen gibt es auch in anderen medizinischen Bereichen, z. B. bei Leber-, Nieren-, Stammzelltransplantationen (http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2890/Mindestmengenvb-Anl1_2010-11-11.pdf). Hier sind auch die Mindestmengenvorgaben für Perinatalzentren festgelegt.

Der Kern des Problems

Dass eine auffällige Beziehung zwischen der Anzahl der behandelten sehr untergewichtigen Frühgeborenen und der Qualität der Behandlungsergebnisse besteht, geht ausschließlich auf Erfahrungen aus der klinischen Praxis zurück. Im Klartext ausgedrückt bedeutet dies, dass offensichtlich deshalb viele frühgeborene Kinder sterben müssen, weil zu viele Kliniken zu wenige Frühgeborene behandeln und es daher an der notwendigen Erfahrung im Umgang mit den Allerkleinsten mangelt. Das können wir als Dachverband der Elternselbsthilfeorganisationen frühgeborener Kinder keinesfalls akzeptieren, sondern sind nicht zuletzt durch satzungsgemäßen Auftrag zum Handeln verpflichtet. Dabei können die Interessen einzelner Kliniken nur eine nachgeordnete Rolle spielen. In aller erster Linie geht es um die Kinder, für deren Leben und deren Überlebensqualität wir uns einsetzen.

Die Qualitässicherungsvereinbarung

Mit der "Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen" leistete der G-BA im Jahr 2006 einen ersten wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungssituation betroffener Kinder. Die Vereinbarung hat - juristisch betrachtet – den Charakter einer Richtlinie und stellt als so genannte untergesetzliche Norm unmittelbar bindendes Recht dar. Das bedeutet, Krankenhäuser und auch Landeskrankenhausplanungsbehörden sind daran gebunden, ohne dass es etwa einer zusätzlichen Einführungsverordnung bedarf.

Der G-BA konnte sich allerdings lange Zeit nicht dazu entschließen, eine bestimmte Mindestanzahl sehr kleiner Frühgeborener als zusätzliche Voraussetzung für die Behandlungsberechtigung von Perinatalzentren festzulegen. Im Rahmen der zum 1. April 2009 in Kraft getretenen Aktualisierung der Vereinbarung wurden lediglich Festlegungen getroffen, die eine so genannte „Gelegenheitsversorgung“ ausschließen sollten. Dies sollte damit erreicht werden, dass Kliniken mindestens ein sehr kleines Frühgeborenes pro Monat behandelt haben müssen, also nur etwa 10 bis 12 pro Jahr, wenngleich vor dem Hintergrund der anhaltenden Diskussion darüber eine konkrete Zahl zu diesem Zeitpunkt bewusst nicht genannt wurde.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2010 wurde diese Regelung allein aus formellen Gründen in eine „echte“ Mindestmenge von 14 umgerechnet, was aber den tatsächlichen Erfordernissen zur Verbesserung der Struktur- und Ergebnisqualität nach wie vor keinesfalls gerecht werden konnte, sondern die inzwischen nachgewiesene Gefährdung sehr kleiner Frühgeborener, wenn diese in einem nicht dafür geeigneten Zentrum behandelt werden, weiterhin regelrecht verharmloste. Für die Ausprägung der so eminent wichtigen Erfahrung und Übung bestand so nämlich keine Gelegenheit, berücksichtigt man, dass für Mortalität und Morbidität im Wesentlichen die ersten 5 Tage nach der Geburt entscheidend sind.

Die wissenschaftliche Basis

Im Rahmen der Entscheidung über die Festlegung einer Mindestmenge beauftragte der G-BA das „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG) mit einer wissenschaftlichen Auswertung zur Verfügung stehender nationaler und internationaler Studien. Diese Auswertung wurde mit erheblichem Aufwand und unter Beteiligung aller maßgeblichen Stellen durchgeführt. Zusätzlich hatte jede Person oder Organisation die Möglichkeit sich schriftlich einzubringen und darüberhinaus persönlich gehört zu werden. Der Abschlussbericht des IQWiG zum „Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnis bei der Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht“ nebst der Dokumentation der wissenschaftlichen Erörterung ist im Internet unter www.iqwig.de/index.681.html veröffentlicht. Dort sind auch die Stellungnahmen des Bundesverbandes nachzulesen.

Die Untersuchung des IQWiG belegt, dass insbesondere die für den deutschen Raum maßgeblichen Studien einen „signifikanten statistischen Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität“ demonstrieren. Ein kausaler Zusammenhang wurde von Seiten des Instituts deshalb nicht abgeleitet, weil es sich bei den in die statistische Auswertung eingeflossenen Studien ausschließlich um so genannte Beobachtungsstudien handelte. Vom IQWiG geforderte Interventionsstudien – bei denen ein Teil der Kinder in Häusern behandelt werden müssten, die Mindestmengen erfüllen, und der andere Teil in Häusern, wo dies nicht der Fall sein würde – durchzuführen, verbietet sich allerdings auch nach übereinstimmender Ansicht in der Fachwelt schon aus ethischen Gründen. Die von einigen als Voraussetzung von Mindestmengen in der Neonatologie geforderten Interventionsstudien wird es also nicht geben können, zumal Eltern einer Teilnahme ihres hoch gefährdeten Kindes daran nach entsprechender Aufklärung sicher niemals zustimmen würden. Dies ist aber keinesfalls ein Grund dafür, weiterhin nichts zu tun. Es ist auch falsch zu behaupten, für die Gefährdung frühgeborener Kinder gebe es keine wissenschaftliche Grundlage.

Das IQWiG legte für seine Auswertung einen ehr hohen methodischen Maßstab an. Studien, die diesen Maßstab nicht erfüllten, wurden in die Auswertung nicht eingeschlossen. Die später von einzelnen Krankenhäusern vorgelegten Analysen, die eine bessere Ergebnisqualität kleiner Kliniken belegen sollen, wären schon wegen gravierender Mängel vom IQWiG ausgeschlossen worden.

Die Evidenz

Der Einwand gegen die Festlegung von Mindestmengen, das IQWiG habe keinen Kausalzusammenhang attestieren können, greift auch deshalb zu kurz, weil eine unzureichende Datengrundlage lediglich aus rein statistischen Gründen gesehen wurde. Der Bundesverband vertritt allerdings die Interessen von Kindern und deren Eltern. Die Forderung nach höheren Mindestmengen könnte deshalb nur dann beendet sein, wenn – anders herum betrachtet – auf einer fundierten Datengrundlage die solide Erkenntnis erzielt werden könnte, dass tatsächlich kein Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsqualität besteht. Das ist aber definitiv nicht der Fall, sondern das Gegenteil.

Aufgabe des G-BA ist es, seine Entscheidung in einer Gesamtwürdigung zu treffen, die die Expertise des IQWiG einschließt, aber auch anderweitige Erfahrungen berücksichtigt. Insbesondere existiert im Rahmen der so genannten evidenzbasierten Medizin keine Festlegung auf eine bestimmte Zahl von Studien, die erforderlich wäre, um hierauf eine Entscheidung zu stützen. Zwar sollen den Entscheidungen des G-BA regelmäßig möglichst hohe Evidenzstufen zu Grunde gelegt werden. Ist dies jedoch nicht möglich, z. B. wie hier aus ethischen Gründen per se nicht erreichbar, weil sich Interventionsstudien schlichtweg verbieten, ist eine entsprechende Entscheidung auch auf niedrigerer Evidenzstufe zu legitimieren. Darauf hat auch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bereits schon vor Jahren hingewiesen.

Obwohl es sich nicht auf eine bestimmte Zahl festlegt, spricht sich das IQWiG auch gerade nicht gegen die Einführung von Mindestmengen aus, sondern empfiehlt lediglich die Durchführung einer natürlich selbstverständlichen Begleitevaluation. Gleichwohl kann der G-BA eine Zahl festlegen.

Die Mortalität

Nationale und internationale Studien belegen zwar nicht, dass die Behandlungsergebnisse stets umso besser werden, je größer ein Zentrum ist. Sie belegen aber sehr wohl, dass es eine Untergrenze an Erfahrung gibt, bei deren Unterschreitung gute Behandlungsergebnisse unwahrscheinlich werden und die Mortalität sehr unreifer Frühgeborener drastisch ansteigt. So liegt deren Sterberisiko in kleineren Kliniken – dies konnten gerade die für den deutschen Versorgungsraum maßgeblichen Studien belegen – um fast 80 Prozent höher ist als in größeren. Der so genannte Schwellenwert liegt dabei bei 30 bis 50 behandelten sehr untergewichtigen Frühgeborenen. Demnach stellt die zurzeit kritisierte Mindestfallzahl von 30 immer noch nicht das erreichbare Optimum, sondern vielmehr die gerade noch vertretbare Untergrenze dar, die letztlich bereits einem Kompromiss im Interesse der Krankenhäuser geschuldet ist.

Eine höhere Mindestmenge als 30 würde mehr Sterbefälle verhindern können. Details vermittelt eine Tabelle, die auf einer Hochrechnung von AOK-Daten über Behandlungen von Very-Low-Birth-Weight-Frühgeborenen (VLBW) basiert:

Während der bisher geltenden Mindestmenge von 14 letztlich nicht mehr als kosmetische Bedeutung zukommt, weil dadurch eben nur so genannte „Gelegenheitsversorgungen“ vermieden werden sollen, stellt der G-BA-Beschluss eine Entscheidung dar, die quasi als sofort wirksame Maßnahme die Chancen unserer Kinder zu überleben und auch mit möglichst wenigen Beeinträchtigungen zu überleben, deutlich verbessern könnte. Experten rechnen damit, dass der Beschluss mindestens 100 Kindern jährlich das Leben retten kann.

Die Ergebnisqualität als Steuerungsinstrument

Kritiker von Mindestmengen entgegnen, es sei besser über die Ergebnisqualität zu steuern. Natürlich ist der Faktor Mortalität nicht allein ausschlaggebend für eine Bewertung der Versorgungsqualität. Für die Entwicklung frühgeborener Kinder und ihrer gesamten Lebensperspektive ist es unabdingbar, Qualitätsindikatoren des kurz-, mittel- und langfristigen Outcomes zu implementieren und zu evaluieren. Nur dies ermöglicht die langfristige Qualitätskontrolle neonatologischer Behandlung und damit auch die Einschätzung des langfristig notwendigen Behandlungsbedarfs sowie der daraus erwachsenden Belastungen der Familien und der Kosten für die Gesundheits- und Sozialsysteme.

Davon sind wir in Deutschland allerdings noch weit entfernt. Deshalb kann die Zielgröße „Mortalität“ als (zumindest zurzeit beste) Messgröße für die Versorgungsqualität Frühgeborener nicht in Frage gestellt und die Aussagefähigkeit der zu Grunde liegenden nationalen und internationalen Studien nicht abgewertet werden.

Außerdem wäre eine sinnvolle Steuerung allein über die Ergebnisqualität in kleinen Kliniken nur über sehr lange Zeiträume erfolgversprechend und auf Basis der aktuell geltenden Mindestmenge von 14 erst ab 2017 zu erwarten. Im Interesse der Kinder gilt es jedoch, möglichst rasch bessere Überlebensmöglichkeiten zu gewährleisten. Eine höhere Mindestmenge ermöglicht zudem auch eine frühere Steuerung über die Ergebnisqualität.

Die Verantwortung der Kliniken

Staatliche Reglementierungen wären überhaupt nicht nötig gewesen, wenn es auf freiwilliger Basis zu entsprechenden Spezialisierungen und Netzwerkbildungen unter den Kliniken gekommen wäre, denn Mindestmengen sind kein Selbstzweck und sicher auch kein Allheilmittel. Gegenüber den Leistungserbringern haben wir dies immer wieder angemahnt. Diese wussten, dass höhere Mindestmengenvorgaben diskutiert wurden und es musste ihnen genauso klar sein, dass diese letztlich auch eingeführt würden, wenn auf Fachebene nicht gehandelt wird. Bis auf wenige Ausnahmen ist aber trotzdem nichts geschehen. Im Gegenteil haben immer mehr Krankenhäuser in Deutschland versucht, die Voraussetzungen für Level 1 zu erfüllen. Deshalb war es für den G-BA nun an der Zeit regelnd einzugreifen. Zeit gelassen hat er sich dazu lange genug.

Auch nach Umsetzung des jetzt so heftig umstrittenen Beschlusses wird es in Deutschland noch wesentlich mehr Level 1-Zentren geben, als z. B. in anderen europäischen Ländern, die Deutschland inzwischen auch noch bei der Säuglingssterblichkeit den Rang abgelaufen haben. Deutschland nimmt in der Rangliste von 22 untersuchten OECD-Staaten (Deutsches Komitee für Unicef, Januar 2010) einen beschämenden 12. Platz ein. Damit kann sich nun wirklich niemand bei uns zufrieden zurücklehnen.

Während die regelmäßig publizierten Ergebnisse der PISA-Studien immer noch Öffentlichkeit und Politik gleichermaßen aufschrecken, interessiert sich hierzulande niemand wirklich für das schlechte Abschneiden Deutschlands bei der Säuglingssterblichkeit. Stattdessen sonnen wir uns im Glanz der vermeintlich so hervorragenden Versorgungsqualität.

Die Versorgungsrealität

Wie ist aber die Realität? In Deutschland ist die Säuglingssterblichkeit z.B. um ein Drittel höher als in Schweden. Bei gleicher Säuglingssterblichkeit wie in Schweden (2,8‰) würden in Deutschland im ersten Lebensjahr 650 Kinder weniger versterben. Der Anteil sehr untergewichtiger Frühgeborener unter 1500 Gramm Geburtsgewicht an der Säuglingssterblichkeit beträgt dabei fast 70 Prozent. Die Versorgungsqualität ist also bei uns optimal? Wohl kaum! Sie ist besorgniserregend!

In unseren europäischen Nachbarländern geht man bereits erfolgreich andere Wege. Die meisten Länder agieren mit einem Perinatalzentrum pro 1 bis 1,5 Millionen Einwohner. In Finnland sind es 5, in den Niederlanden 10 und in Portugal 12. So konnte Portugal nach einer Zentralisierung der Frauenkliniken aus wirtschaftlichen Erwägungen eine Senkung der Mortalitätsrate bei Frühgeborenen unter 1500 g von 26.9% auf 15.4% erzielen. Damit ist Portugal vom letzten Platz inzwischen zu den Ländern mit der niedrigsten Säuglingssterblichkeit in Europa aufgerückt. Schauen wir also doch bitte endlich über den Tellerrand hinaus und tun auch hierzulande wirksam etwas zur Senkung der Säuglingssterblichkeit. Denn darin besteht eine zentrale Aufgabe auch derjenigen Kliniken, die jetzt den G-BA so heftig attackieren, und natürlich aller auf politischer Ebene verantwortlich Tätigen.

Das Überleben

Die Kinder, um die sich die Kontroverse dreht, machen insgesamt weniger als ein Prozent aller Neugeborenen aus. Es geht also gerade mal um ungefähr fünf- bis sechstausend Kinder in ganz Deutschland. Für diese brauchen wir höchste medizinische Kompetenz, um ihnen bessere Überlebenschancen bieten zu können.

Überleben und noch dazu ohne oder mit möglichst wenigen Behinderungen zu überleben, erfordert ein hochqualifiziertes Team aus Ärzten und Pflegekräften, das sich quasi im ständigen Training befindet. Diese Erfahrung kann auch nicht entstehen, wenn sich mehrere Kliniken zusammenschließen und die Behandlungsfälle einfach aufaddieren, um auf diese Weise durch so genannte Verbundzentren Expertise zu suggerieren.

Der durchschnittliche diensthabende Arzt aus einem Schichtdienstsystem ist bei derartigen Konstellationen in der Regel nur höchstens zweimal pro Jahr bei der Akutversorgung eines sehr kleinen Frühgeborenen aktiv beteiligt. Einzelne werden in einem Jahr vielleicht auch vier solcher Kinder sehen, andere aber gar keines. Damit würde sich also an der Versorgungssituation rein gar nichts zum Besseren ändern, denn für die Ausprägung der für das Überleben und die Überlebensqualität so eminent wichtigen Erfahrung und Übung bei der Behandlung sehr kleiner Frühchen besteht so sicher keine ausreichende Gelegenheit. Wer würde wohl einer aus einem Verbund von 30 Kliniken, von der jede nur jeweils einen Fall jährlich betreut, die notwendige Erfahrung bescheinigen wollen? Dieses Beispiel mag überspitzt erscheinen, aber es demonstriert genau das Problem.

Überleben hört aber nicht an der Stationstür auf, sondern dort beginnt es eigentlich erst und dauert das ganze weitere Leben an. Welche Probleme auf die Kinder und ihre Familien zukommen können, offenbart sich oft erst in der Schulzeit. Aus dem Blick der Akutmediziner sind sie dann längst entschwunden. Es muss deshalb in Zukunft ein besonderer Auftrag an die Akutmedizin sein, die spätere Überlebensqualität der kleinen Patienten noch mehr in den Fokus zu nehmen, als es bisher bereits der Fall war. Auch hier versprechen wir uns von der Kompetenzbündelung in Zentren langfristig bessere Ergebnisse.

Die flächendeckende Versorgung

Geradezu unverantwortlich ist es aber, wenn offenbar gezielt Falschinformationen gestreut werden, indem behauptet wird, neonatologische Abteilungen oder ganze Kinderkliniken müssten geschlossen werden und der Beschluss des G-BA bedeute gar deren „Aus“. Auf diese Weise wird in der Bevölkerung natürlich eine verständliche Besorgnis und sogar Angst erzeugt, was jedoch in keiner Weise begründet ist. Im Gegenteil wird die Gesamtzahl der Perinatalzentren trotz Reduzierung der Level 1-Kliniken sogar wieder ansteigen, weil mehr Level 2-Häuser am Netz bleiben werden.

Eltern ist es wichtig, dass ihre Kinder überleben. Das bedarf eigentlich keiner besonderen Betonung. Das gerne bemühte Argument der Gefährdung wohnortnaher Versorgung ist deshalb letztlich auch nur ein Scheinargument. Nach aktuellen Berechnungen werden die Anfahrtswege für die Eltern sehr untergewichtiger Frühgeborener zwar in der Tat etwas weiter werden, im Durchschnitt aber gerade mal rund 15 Kilometer. Nur in etwa neun Prozent aller Fälle (von einem Prozent aller Neugeborenen!) würde die Entfernung mehr als 50 Kilometer betragen, wobei Problemregionen relativ einfach herausgefiltert und – falls erforderlich – über Ausnahmeregelungen versorgt werden könnten.

Die Bundesländer haben nach der Mindestmengenvereinbarung die Kompetenz zu Ausnahmeregelungen, wenn „die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährdet“ sein könnte. Sicher wird es Regionen geben, in denen es sinnvoll sein kann, Ausnahmen zuzulassen. Die Länder sind allerdings aufgefordert, mit dieser Ermächtigung verantwortungsvoll umzugehen. Alles andere würde den G-BA-Beschluss und seine Intention konterkarieren und aushöhlen. Ausnahmeregelungen sind keine Hintertür eigene Versorgungsrealitäten zu schaffen und den G-BA-Beschluss zu unterlaufen.

Gerade kleinere Kliniken betonen besonders gerne die Bedeutung der wohnortnahen Versorgung und die Belastung der Familien durch lange Anfahrten, was Ihnen verständlicherweise spontan Sympathien einbringt. Selbst wenn dies in bestimmten Regionen zutreffen sollte, ist das häufig leider auch die einzige Annehmlichkeit innerhalb der ersten Lebensmonate des Kindes. Die – vorausgesetzt das Kind überlebt – anschließend im Fall von körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen notwendigen Fahrten zu Therapeuten, Fachärzten, Sozialpädiatrischen Zentren über viele Jahre hinweg stehen in keinem Verhältnis zu den anfangs möglicherweise zu bewältigenden Kilometern.

Die Rolle der Perinatalzentren Level 2

Der Bundesverband „Das frühgeborene Kind“ e.V. hat sich nicht nur für höhere Fallzahlen in Level 1 eingesetzt, sondern auch für die völlige Streichung der Mindestmengenvorgaben für Level 2-Zentren, die Frühgeborene über 1250 Gramm Geburtsgewicht behandeln dürfen. Darauf haben insbesondere viele kleinere Krankenhäuser gedrängt.

Wegen des bei der Zählweise vorgesehenen sehr engen „Gewichtsfensters“ von 1250 bis 1499 Gramm konnten viele regionale Krankenhäuser die auch für sie seit Jahresbeginn 2010 geltende Fallzahl von 14 nicht erreichen und fielen aus der Versorgung heraus, oder unternahmen gleich noch größere Anstrengungen, um die Voraussetzungen für Level 1 zu erfüllen, weil die Fallzahl hierfür wesentlich leichter zu erfüllen war.

Gerade Level 2-Häuser werden aber für die wohnortnahe Versorgung in der Fläche gebraucht. Bei einer nach Umsetzung einer höheren Mindestmengenvorgabe zu erwarteten Konzentration der Level 1-Kliniken muss es zu Netzwerkbildungen und einer guten Zusammenarbeit zwischen den Zentren Level 1 und Level 2 kommen, damit kleinste Frühchen nach der besonders bedrohlichen Akutphase – sobald sich ihr Zustand stabilisiert hat, keine Transportgefährdung mehr besteht und insbesondere die Eltern dies wollen – wohnortnah weiterbetreut werden können. Sie müssen dann nämlich nicht mehrere Monate fern der elterlichen Wohnung behandelt werden. Dazu brauchen wir Level 2-Häuser und deshalb war es richtig und konsequent, die sicher etwas unüberlegt eingeführte Mindestmengenvorgabe in diesem Bereich wieder abzuschaffen. Das allerdings wird jetzt in der öffentlichen Diskussion nur allzu gerne verschwiegen. Lieber will doch wieder jedes Haus seinen Level 1 behalten.

In den wenigsten Fällen kündigt sich eine Frühgeburt so spontan an, dass eine pränatale Verlegung von Mutter und Kind in ein auf kleine Frühgeborene spezialisiertes Zentrum nicht mehr möglich wäre. In etwa 90 Prozent der Fälle gelingt es ohne Weiteres, Maßnahmen zur Lungenreife durchzuführen und eine Frühgeburt über mehrere Tage oder Wochen, zumindest um einige Stunden hinauszuzögern. Auf diese Weise wird es möglich eine rechtzeitige pränatale Verlegung der werdenden Mutter in ein Level 1-Zentrum zu veranlassen. Insofern wird der später notwendige Eingriff tatsächlich zur planbaren Leistung, für die der G-BA berechtigt ist, Mindestmengen vorzusehen. Dass Frühgeburten plötzlich stattfinden, oft Notfälle darstellen und deshalb keine Alternative zur Versorgung in einer nahen regionalen Klinik besteht, ist falsch und nur dazu geeignet, völlig unnötig Ängste zu schüren.

Insofern ist es auch falsch den Eindruck zu erwecken, dass Hochrisikokinder nach dem G-BA-Beschluss gefährdet würden, weil sie nach ihrer plötzlichen und nicht vorhersehbaren zu frühen Geburt nun sofort über hunderte von Kilometern über holprige Straßen mit unzureichend ausgestatteten Fahrzeugen in ein Kompetenzzentrum transportiert werden müssten, weil eine wohnortnahe Versorgung nicht (mehr) zur Verfügung stünde. Im besten Fall kommen die Kinder künftig erst gar nicht in einer Klinik zur Welt, die kein Perinatalzentrum der Maximalversorgung besitzt, weil die Verlegung noch vor der Geburt erfolgen kann.

Das Risiko

Es ist auch nichts Neues, dass das Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen mit sinkendem Gewicht der Frühgeborenen steigt. Diese Komplikationen können in vielen kleineren Kliniken allerdings leider nicht adäquat behandelt werden, auch wenn sie sich Perinatalzentren Level 1 nennen bzw. selbst als solche eingestuft haben. Deshalb müssen die Kinder oft gerade dann verlegt werden, wenn ihr Zustand besonders kritisch ist, was wiederum ihr Mortalitätsrisiko beträchtlich erhöht und die anschließende Weiterbehandlung in einem leistungsfähigen Zentrum erheblich erschwert. Derartige zusätzliche Risiken könnten aber vermieden werden, wenn die Kinder unmittelbar in einem dieser Zentren zur Welt kämen.

Der Elternwille

Werden Eltern qualifiziert und aufrichtig über die Risiken aufgeklärt, ist es keine Frage, was sie bevorzugen. Eltern wollen nicht die nächste, sondern die beste Versorgung für ihr Kind. Wenn die beste Versorgung nicht in Wohnortnähe zu gewährleisten ist, dann ist es durchaus möglich, für Eltern entlastende Optionen zu schaffen. Auch dies haben andere Länder bereits erfolgreich umgesetzt. Die Mitaufnahme von Eltern, Elternwohnungen auf dem Klinikgelände, Geschwisterbetreuung in der Klinik, Haushaltshilfe im eigenen Haushalt sind mögliche und vorstellbare Entlastungen, um die kritische Anfangsphase zu überbrücken. Die Voraussetzungen dazu könnten zumindest zum Teil die Bundesländer über die Landeskrankenhausgesetze und -pläne schaffen.

Der Vergleich mit anderen Erkrankungen

Um die notwendige fachliche Expertise bei der Behandlung zu ermöglichen, ist eine Zentralisierung für andere schwere Erkrankungen des Kindesalters in Deutschland längst selbstverständliche Realität: Herzfehler bei Kindern werden in 34 Kliniken operiert, Krebs bei Kindern wird in 52 kinderonkologischen Zentren behandelt und Dialyse bei Kindern in 20 Zentren durchgeführt. Wieso soll das nun ausgerechnet bei den kleinsten Frühgeborenen, die oft ein noch höheres Risiko tragen, nicht möglich oder sogar falsch sein? Stattdessen wollen in Deutschland 83 Prozent der Perinatalzentren ein Prozent aller Neugeborenen versorgen. Schon aus wirtschaftlichen Gründen kann dies wegen der notwendigen Vorhaltekosten für die Kliniken in aller Regel nicht sinnvoll sein.

Das Recht auf Leben versus Klinikinteressen

Unsere Kinder haben ein Recht auf Leben! Dass der G-BA aus Partikularinteressen einzelner Kliniken inzwischen mit Sammelklagen überzogen wird, macht uns deshalb fassungslos. Vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg sind derzeit Eilverfahren gegen den Beschluss des G-BA anhängig, die von 14 Kliniken beantragt wurden. Das LSG wird am 26. Januar 2011 über die Eilanträge entscheiden. Solange wurde das Inkrafttreten des GBA-Beschlusses ausgesetzt. Der G-BA seinerseits setzte in der Folge seinen eigenen Beschluss bis zum 28. Februar 2011 aus.

Nach Überzeugung der medizinischen Fachgesellschaften könnte jedes fünfte verstorbene Kind mit sehr geringem Geburtsgewicht in Deutschland noch leben, wenn es in der richtigen Klinik behandelt worden wäre! Deshalb gilt es jetzt die Behandlung von Frühgeborenen mit größtem Risiko innerhalb von bestehenden oder noch zu schaffenden Netzwerken zwischen Perinatalzentren Level 1 und Level 2 optimal zu steuern. Auf diese Weise könnte die Versorgungsqualität in der Tat verbessert werden. Denn unsere Kinder haben ein Recht auf Leben.

Dezember 2010

Bundesverband „Das frühgeborene Kind“ e.V.

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